Se o seu interesse é relacionado com o Corpo, por favor, preencha o seguinte questionário com os dados correctos:

Nome *

Endereço de email *

Idade *

Sexo *

Homem Mulher

É saudável? *

Sim Não

Escreva por favor, o mais detalhadamente possível, o seu problema, ou o que gostaria de melhorar/tratar: *

Toma algum tipo de medicação? Se sim, para que causa?

Considera-se uma pessoa stressada, nervosa? Se sim, toma medicação?

Tem alterações hormonais? Se sim, quais?

As características do seu corpo são hereditárias?

(gordura, celulite, má circulação, excesso de peso, etc.)

É alérgica/o a algum tipo de creme? Se sim, quais?

É fumador/a?

Sim Não

Bebe cerca de 1,5l água/dia?

Sim Não

Tem uma alimentação equilibrada?

Sim Não

Dorme bem?

Sim Não

Pratica desporto?

Sim Não

Evacua bem?

Sim Não

Faz retenção de líquidos?

Sim Não

Fez alguma cirurgia plástica, recentemente? Se sim, quais?

Que cosmética está a usar neste momento e para que tipo de problema?

Já fez tratamentos estéticos? Se sim, quais?

Faz dieta? Se sim, qual?

Descreva, por favor, as diversas zonas do seu corpo:

Excesso de peso? Se sim quanto? (Kg)

Celulite (dura, mole, aspecto casca de laranja, etc.). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

Flacidez da pele (mole, ondulada, abana, etc.). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

Se sim, qual o aspecto e em que zonas? Flacidez dos Músculos (falta de exercício). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

Estrias (roxas, vermelhas, brancas, largas, finas, etc.). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

Má circulação (derrames, varizes, pernas dolorosas, etc.). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

Edema (retenção de líquidos, pernas inchadas, dolorosas e cansadas, etc.). Se sim, qual o aspecto e em que zonas?

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Sim Não

Declaro o meu consentimento ao tratamento dos dados pessoais aqui inseridos, de acordo com os Termos e Condições.

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Descreva, por favor, as diversas zonas do seu corpo:

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